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Viviendo juntos
Viudo(@)
Divorciado(@)
Dónde vive *
Hogar propio
Renta
Número de hijos *
¿Cuántas personas viven en su hogar? *
¿Cuánto tiempo lleva viviendo en Minnesota? ¿Qué le trajo a Minnesota? *
¿Cómo se siente viviendo aquí en Minnesota? ¿Se siente seguro? ¿Cómodo? ¿Se siente parte de este lugar, o se siente aparte, diferente o discriminado? *
¿Qué es lo que más o menos le gusta de Minnesota? *
¿Cuenta con apoyo de algún familiar o amigo en algunas de las siguientes áreas ? *
Económico
Emocional
Espiritual
¿Tiene alguna necesidad inmediata? *
Comida
Vivienda
Ropa
Transporte
Servicios de salud física
Salud Mental
Apoyo espiritual
Nínguna
¿Cuál es su nivel de educación o el nível más alto que alcanzó en la escuela? *
¿Cuál es su situación laboral/ A qué se dedica para vivir? *
¿Cuáles son los ingresos generales del hogar en un año? *
$0 - $25,000
$25,001 - $35,000
$35,001 - $50,000
$50,001 - $65,000
$65,001 - $80,000
$80,001 - $95,000
$95,001 - $125,000
$125,001 - $150,000
$150,001 o más
¿Cuál diría que es su nivel de inglés? *
Ninguno
Básico
Intermedio
Avanzado
¿Está pasando por un momento difícil debido a la barrera del idioma? *
¿Cuáles son sus objetivos o metas personales? Piense en sus metas a corto, mediano o largo plazo *
¿Cuáles son sus principales preocupaciones de salud? Ejemplo: Presión o azúcar alta *
¿Con qué frecuencia visita a su médico o algún sistema de salud? *
Tengo un médico de familia y lo visito una vez al año
No tengo médico de familia
Visito la sala de emergencias
¿Tiene medicamentos de uso diario? ¿Si la respuesta es sí cuál?
¿Cumple usted con su régimen de medicación?
Si
No
No aplica
¿Se ha puesto vacunas? ejemplo, COVID o influenza, si no, ¿por qué? *
¿Tiene algún interés en las vacunas? *
Sí
No
¿ Se ha hecho exámenes de atención preventiva en los pasados 12 meses? *
Mamografía
Papanicolaou
Colonoscopía
Exámen de próstata
Enfermedades de transmisión sexual
Nínguno
¿Tiene acceso a pastillas anticonceptivas o a algún tratamiento anticonceptivo? *
Sí
No
No aplica
¿Se ha sentido triste o deprimido en las últimas 2 semanas? *
Sí
No
¿Qué tipo de ayuda espera recibir de Camino Contigo? *
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